Un petit cas clinique que nous avons eu en exam, je vous donnerai mon avis (avec mes simples connaissances de D2..)
De
garde aux urgences, vous recevez Mme X, agée de 25 ans, sans
antécédents importants. Elle a chuté en faisant du ski selon un
mécanisme de valgus-flexion-rotation externe. Elle perçoit une douleur
aiguë intra-articulaire, avec sensation de claquement sec et gonflement
immédiat.
1. Quelle lésion ou quelles association lésionnelle suspectez vous?
Donnez
les arguments cliniques et paracliniques orientant votre diagnostic
(ainsi que la prise en charge en aiguë et à distance du
traumatisme).
2.Quelles sont les bases du traitement pour cette patiente (dans les grandes lignes)?
3.
A 40 ans, la patiente présente une sciatique de type L5 et elle a déjà
bénéficié de deux examens complémentaires d'imagerie. Décrivez les
signes fonctionnels de cette affection, les donnes de l'examen clinique
et les résultats attendus par les deux examens d'imagerie (noms,
résultats).
4. A 65 ans, la patiente devenue sourd, présente des douleurs lombaires et des membres. Elle dispose de radiographies montrant :
- une dédifférenciation cortico-médullaire
- des déformations osseuses fémorales (à concavité antéro-externe)
- une trabéculation grossière et anarchique des travées osseuses
- des zones d'ostéolyse
- une mise à plat des vertèbres
Décrivez les données cliniques générales de cette affection ainsi que ses différentes complications (en les citant simplement).
A mon avis:
1. Vu le mécanisme lésionnel (valgus-flexion-rotation externe), on peut suspecter une triade malheureuse de Trillat,
à savoir une atteinte du ménisque interne, du ligament latéral interne
(LLI) du ligament croisé antérieur. Le gonflement immédiat peut faire
suspecter une épanchement sanguin intra articulaire.
En aiguë,
on fera des radios F+P (éventuellement 3/4). Le genou étant
certainement douloureux, on fera un ponction évacuatrice de
l'épanchement à visée antalgique. On immobilise le genou pendant 15
jours, prescription d'antalgiques, d'anticoagulant à dose isocoagulante
(prévention de la phlébite), on revoit le patient à distance du
traumatisme (15 jours après).
Face à un genou non douloureux, on recherchera 2 signes en particulier:
- une laxité (témoignant de l'atteinte du pivot central)
- une insatbilité
La clinique recherchera donc:
- un tiroir antérieur en avec flexion de 10° du genou (signe de
Trillat Lachman). L'examen doit être comparatif (rechercher un tiroir
antérieur du côté sain qui pourrait être physiologique, mais dont
l'arrêt serait dur)
- une instabilité par 2 tests:
> le pivot shift test ou test de Mac
Intosh:le genou est en varus rotation interne. On réalise une extension
sur un genou en flexion afin de rechercher un ressaut de réduction
> le reverse pivot shift test ou
Jerk test: le genou est en flexion valgus rotation interne, on
recherche un ressaut de luxation lors de l'extension du genou
On
pourra éventuellement rechercher un baillement interne lors de la
rotation externe à la recherche du lésion du LLI. Différentes
manoeuvres (Mac Burray, Grinding test d'Aplley, le cri méniscal de
Oudard...) pourront être faites pour rechercher une atteinte méniscale (NB: le cas clinique était plutot orienté sur une atteinte du LCA).
Sur le plan paraclinique on pourra demander:
> radiogrphie de profil dynamique avec flexion du genou à
20°, poids fixe sur la cuisse de 9kg, à la recherce d'un tiroir
antérieur du compartiment interne ou externe
> radiographie dynamique de face à la recherche d'une instabilité
Eventuellement une IRM pour rechercher une atteinte méniscale.
2.
Cette patiente étant jeune, probablement sportive, et vu les lésions
supectées, on lui proposera un traitement chirurgical pour
reconstruction ligamentaire par autoplastie (utilisation du tendon du
semi-tendineux ou du semi-membraneux). La chirurgie permettra de
traiter les éventulles lésions associés (notament du ménisque). Aprés
une immobilisation, une rééducation proprioceptive devra être entamée.
Ce traitement a pour but d'éviter les complications:
- instabilité
- algoneurodystrophie
- arthrose
- hydarthrose récidivante
- douleur résiduelle
3. Les signes fonctionnels de cette affection sont:
> des lombalgies (le plus souvent) irradiant (dans le cas où
L5 est touchée) dans la fesse, la face postéro-externe de la cuisse, la
fasse externe du genou, la face externe de la jambe, la face etxterne
de la malléole latérale (ou en rétro-malléolaire) pour se terminer à la
face dorsale du pied en regard de l'halux (ou des 2 ou 3 premiers
orteils).
L'examen clinique peut objectiver:
> une flexion du tronc controlatéral à la lésion
> un signe de Lasègue (douleur reproduite lors de la flexion
de la cuisse sur le tronc, jambe tendue, patient en décubitus dorsal)
> un signe de la sonnette (douleur reproduite lors de la palpation des épineuses correspondantes)
> une impossibilité à marcher sur les talons
> un signe de Schöber
Cet examen doit rechercher des signes de gravité:
> une sciatique hyperalgique (rendue benigne par l'utilisation d'antalgiques)
> une sciatique paralysante (l'examen doit
rechercher des déficits sensitifs et moteurs dans les territoires
d'innervation de L5
> une association
avec un sydrome de la queue de cheval (troubles sphinctériens
notament), qui est une urgence neuro-chirurgicale.
Les 2 examens paracliniques que l'on peut demander:
> un scanner, qui permet de voir la cause de la sciatique
> une IRM pour les structures nerveuses et ostéo-articulaires associées
> éventuellement une saccoradiculographie (en cas de négativité des 2 examens précédants).
4.
Vu les données cliniques, on peut suspecter une maladie de Paget
(révélée par une des ses complications, la surdité; mais aussi les
douleurs).
La maladie de Paget est une ostéodystrophie benigne. Elle
se caractérise notament par les douleurs, douleurs osseuses qui sont
permanentes, accentuées par l'effort. Ces douleurs doivent faire
suspecter une complication de la maladie de Paget.
On peut observer
des déformations osseuses, mais qui sont plus tradives (leontiasis
ossea, déformation tibiale, déformation du fémur à concavité
antéro-externe, front olympien...).
Une chaleur loale des téguments
au contact d'une lésion pagétique superficielle peut être retrouvée
(elle doit être recherchée comparativement au côté opposé).
Les manifestations radiologiques de cette pathologie sont:
> une limite floue entre corticale et médullaire (dédifférenciation cortici-médullaire)
> un aspect défomé, massif de l'os
> des travées osseuses grossières et d'organisation anarchique
> une mise à plat des vertèbres
> parfois une zone d'ostéolyse à la jonction avec l'os sain faisant
craindre une dégénerescence sarcomateuse (surtout un ostéosarcome).
Les complications de cette maladie sont:
> les fissures et les fractures (liées aux contraites qui s'appliquent dans la concavité des os déformés)
> la dégénérescence sarcomateuse (qui doit être suspectée
devant l'apparition d'une hypercalcémie, une altération de l'état
général, un syndrome inflammatoire, des douleurs non habituelles).
> des complications articulaires : la coxarthrose
pagétique (le cotyle se déforme sous l'action de la tête fémorale,
c'est la protrusion acétabulaire). Une atteinte du col fémoral sera
responsable d'une déformation en coxa valga. Plus rarement une
arthropathie du genou.
> des complications neurologies:
- des céphalées: fréquentes dans les localisations céphaliques
- une hypoacousie: par compression du nerf auditif par la
transformation pagétique que rocher. Une surdité de transmission peut
être observée, ainsi qu'une surdité de perception (par transformation
pagétique des osselets)
- des compressions médulaires et radiculaires
- une impression basilaire, responsable d'une hydrocéphalie à pression normale
- la compression d'autres nerfs crâniens (lors d'atteinte de la base du crâne)
> des complications cardio-vasculaires: dans les formes très
évoluées on peut noter des insuffisances cardiaques à haut débit.
Voilà, c'est ma correction, je ne vous la garantis pas comme juste à 100%.