Le blog d'un externe

29 décembre 2005

Un peu d'ORL

M. C, 58 ans, est victime d'un accident de la voie publique avec traumatisme crânien et perte de connaissance. A l'arrivée à l'hôpital, alors que la patient est dans le coma, est constatée une otorragie et il semble y avoir une paralyse faciale unilatérale.

1. Quels sont les signes cliniques permettant d'affirmer la paralyse faciale?

Au réveil de la patiente, on constate que la paralysie faciale périphérique est bien complète et présente.

2. Quel est le diagnostic étiologique de cette paralysie faciale, et quels sont les examens permettant de situer le niveau anatomique de la lésion du nerf facial?

3. Quels sont les examens à pratiquer dans ce cas?

4. Quel traitement immédiat faut il entreprendre et quel traitement à distance peut on proposer en cas de non récupération?

1. La patiente étant dans le coma, on objectivera la paralysie faciale par:
    - une hypotonie totale homolatérale à la lésion:
        > disparition des rides de front
        > abaissement du sourcil
        > élargissement de l'angle palpébral
        > disparition du sillon naso-génien
        > abaissement de la commissure labiale
    - du côté controlatéral, les traits apparaissent plus tirés.

Au réveil on pourra rechercher:
    - un signe de Charles Bell : si l'occlusion palpébral est incomplète, on observe le globe occulaire qui se porte en haut et en dehors
     - un signe de Souques: les cils apparaissent plus long du côté lésé lors de la fermeture des yeux
    - le signe du paucier de Babinsky: lorsque le patient essaie d'abaisser la lèvre infèrieure, on observe le paucier controlatéral qui se contracte
     - une absence de dissociation automatico-volontaire: les réflexes (clignement des yeux à la menace...) sont aussi abolis (à la diférence de la paralysie faciale centrale où il existe une dissociation automatico-volontaire, de plus la paralysie est à prédominance distale)

2. Le diagnosctic étiologique le plus probable, vu le contexte, est une fracture du rocher (partie pétreuse de l'os temporal), avec compression ou section du nerf facial.
3 examens sont utiles pour situer le niveau lésionnel:
    - le test de Shirmer: qui recherche une lésion en amont du nerf du grand pétreux en étudiant la secrétion lacrymale
   - le test de Blatte: qui étudie la secrétion salivaire et recherche une lésion en amont de la corde du tympan
     - le réflexe stapédien: qui recherche une lésion en amont du nerf du muscle de l'étrier.

3. Devant cette paralysie faciale, on pourra pratiquer:
    - un testing musculaire pour coter le déficit
    - un scanner cérébral pour confirmer le diagnosti de fracture du rocher
    - un examen neurologique complet à la recherche de signes de focalisations
    - des tests acoumétrique et audiométriques pour rechercher une surdité éventuelle

4. Le traitement immédiat est chirurgical par levée de la compression du nerf facial par le rocher et éventuellement par une suture de celui ci.
S'il n'existe pas de récupération à distance, on pourra proposer:
    - une anastomose entre nerf facial et grand hypoglosse
    - utilisation du masseter inervé par le trijumeau
    - retendre les muscles innervés par le nerf facial.

Voilà, je me répète, mais ce n'est que mon avis. Si vous avez des commentaires faites m'en part.

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Un peu d'ophtalmo

Quels sont les signes cliniques faisant craindre une cataracte congénitale unilatérale chez un enfant de moins de 6 mois? Quelles sont les conséquences et le traitement de cette affection?

La cataracte congénitale peut se révéler chez l'enfant de moins de 6 mois par un strabisme convergent. En effet, cette cataracte induit une diminution de l'indice de réfraction du cristallin et de ce fait, une hymermétropie d'indice. Pour compenser cette hypermétropie, l'enfant met en jeu la synergie accomodation-covergence. Ainsi, pour compenser la perte de la vision de loin l'enfant accomode en permanence, ce qui provoque un strabisme.
Du fait de la perte du parallèlisme des 2 yeux, il existe un risque de diplopie. Une des images est donc neutralisées, ce qui risque d'induire une amblyopie (perte de l'acuite visuelle d'un oeil).
De plus, on pourra noter à l'examen à la lempe à fente un reflet blanchâtre de la pupille, une leucocorie, témoignant de l'opacification du cristallin. Cette affection doit être traitée pour éviter les séquelles.

On pourra la traiter par correction de l'hypermétropie (une chirurgie de cataracte permettrait de corriger l'hypermétropie d'indice), ce qui évitera l'utilisation de la synergie-accomodation.
Eventuellement un traitement chirurgical du strbisme, qui vise à replacer les muscles, pourra être proposé aux formes les plus graves.
Si une amblyopie est notée (manifestée par une réaction de l'enfant à l'oeil sain), on pourra occlure de façon temporaire l'oeil sain pour obliger l'oeil amblyope à "intégrer" l'image.
Ce traitement doit être débutée de la façon la plus précoce possible pour éviter toute séquelle.

Le traitement de l'amblyopie étant souvement mal supporté, il faut des parents motivés pour pouvoir l'entreprendre.

Voilà, une fois de plus ce n'est que mon avis (et je ne suis qu'en 4ème année). N'hésitez pas à me donner vos opinions.

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De garde aux urgences

Un petit cas clinique que nous avons eu en exam, je vous donnerai mon avis (avec mes simples connaissances de D2..)

De garde aux urgences, vous recevez Mme X, agée de 25 ans, sans antécédents importants. Elle a chuté en faisant du ski selon un mécanisme de valgus-flexion-rotation externe. Elle perçoit une douleur aiguë intra-articulaire, avec sensation de claquement sec et gonflement immédiat.

1. Quelle lésion ou quelles association lésionnelle suspectez vous?
Donnez les arguments cliniques et paracliniques orientant votre diagnostic (ainsi que la prise en charge en  aiguë et à distance du traumatisme).

2.Quelles sont les bases du traitement pour cette patiente (dans les grandes lignes)?

3. A 40 ans, la patiente présente une sciatique de type L5 et elle a déjà bénéficié de deux examens complémentaires d'imagerie. Décrivez les signes fonctionnels de cette affection, les donnes de l'examen clinique et les résultats attendus par les deux examens d'imagerie (noms, résultats).

4. A 65 ans, la patiente devenue sourd, présente des douleurs lombaires et des membres. Elle dispose de radiographies montrant :
    - une dédifférenciation cortico-médullaire
    - des déformations osseuses fémorales (à concavité antéro-externe)
    - une trabéculation grossière et anarchique des travées osseuses
    - des zones d'ostéolyse
    - une mise à plat des vertèbres
Décrivez les données cliniques générales de cette affection ainsi que ses différentes complications (en les citant simplement).


A mon avis:
1. Vu le mécanisme lésionnel (valgus-flexion-rotation externe), on peut suspecter une triade malheureuse de Trillat, à savoir une atteinte du ménisque interne, du ligament latéral interne (LLI) du ligament croisé antérieur. Le gonflement immédiat peut faire suspecter une épanchement sanguin intra articulaire.

En aiguë, on fera des radios F+P (éventuellement 3/4). Le genou étant certainement douloureux, on fera un ponction évacuatrice de l'épanchement à visée antalgique. On immobilise le genou pendant 15 jours, prescription d'antalgiques, d'anticoagulant à dose isocoagulante (prévention de la phlébite), on revoit le patient à distance du traumatisme (15 jours après).

Face à un genou non douloureux, on recherchera 2 signes en particulier:
    - une laxité (témoignant de l'atteinte du pivot central)
    - une insatbilité

La clinique recherchera donc:
  - un tiroir antérieur en avec flexion de 10° du genou (signe de Trillat Lachman). L'examen doit être comparatif (rechercher un tiroir antérieur du côté sain qui pourrait être physiologique, mais dont l'arrêt serait dur)
    - une instabilité par 2 tests:
      > le pivot shift test ou test de Mac Intosh:le genou est en varus rotation interne. On réalise une extension sur un genou en flexion afin de rechercher un ressaut de réduction
        > le reverse pivot shift test ou Jerk test: le genou est en flexion valgus rotation interne, on recherche un ressaut de luxation lors de l'extension du genou

On pourra éventuellement rechercher un baillement interne lors de la rotation externe à la recherche du lésion du LLI. Différentes manoeuvres (Mac Burray, Grinding test d'Aplley, le cri méniscal de Oudard...) pourront être faites pour rechercher une atteinte méniscale (NB: le cas clinique était plutot orienté sur une atteinte du LCA).

Sur le plan paraclinique on pourra demander:
  > radiogrphie de profil dynamique avec flexion du genou à 20°, poids fixe sur la cuisse de 9kg, à la recherce d'un tiroir antérieur du compartiment interne ou externe
      > radiographie dynamique de face à la recherche d'une instabilité

Eventuellement une IRM pour rechercher une atteinte méniscale.

2. Cette patiente étant jeune, probablement sportive, et vu les lésions supectées, on lui proposera un traitement chirurgical pour reconstruction ligamentaire par autoplastie (utilisation du tendon du semi-tendineux ou du semi-membraneux). La chirurgie permettra de traiter les éventulles lésions associés (notament du ménisque). Aprés une immobilisation, une rééducation proprioceptive devra être entamée.
Ce traitement a pour but d'éviter les complications:
    - instabilité
    - algoneurodystrophie
    - arthrose
    - hydarthrose récidivante
    - douleur résiduelle

3. Les signes fonctionnels de cette affection sont:
  > des lombalgies (le plus souvent) irradiant (dans le cas où L5 est touchée) dans la fesse, la face postéro-externe de la cuisse, la fasse externe du genou, la face externe de la jambe, la face etxterne de la malléole latérale (ou en rétro-malléolaire) pour se terminer à la face dorsale du pied en regard de l'halux (ou des 2 ou 3 premiers orteils).

L'examen clinique peut objectiver:
      > une flexion du tronc controlatéral à la lésion
  > un signe de Lasègue (douleur reproduite lors de la flexion de la cuisse sur le tronc, jambe tendue, patient en décubitus dorsal)
      > un signe de la sonnette (douleur reproduite lors de la palpation des épineuses correspondantes)
      > une impossibilité à marcher sur les talons
      > un signe de Schöber
Cet examen doit rechercher des signes de gravité:
      > une sciatique hyperalgique (rendue benigne par l'utilisation d'antalgiques)
    > une sciatique paralysante (l'examen doit rechercher des déficits sensitifs et moteurs dans les territoires d'innervation de L5
      > une association avec un sydrome de la queue de cheval (troubles sphinctériens notament), qui est une urgence neuro-chirurgicale.

Les 2 examens paracliniques que l'on peut demander:
    > un scanner, qui permet de voir la cause de la sciatique
    > une IRM pour les structures nerveuses et ostéo-articulaires associées
    > éventuellement une saccoradiculographie (en cas de négativité des 2 examens précédants).

4. Vu les données cliniques, on peut suspecter une maladie de Paget (révélée par une des ses complications, la surdité; mais aussi les douleurs).
La maladie de Paget est une ostéodystrophie benigne. Elle se caractérise notament par les douleurs, douleurs osseuses qui sont permanentes, accentuées par l'effort. Ces douleurs doivent faire suspecter une complication de la maladie de Paget.
On peut observer des déformations osseuses, mais qui sont plus tradives (leontiasis ossea, déformation tibiale, déformation du fémur à concavité antéro-externe, front olympien...).
Une chaleur loale des téguments au contact d'une lésion pagétique superficielle peut être retrouvée (elle doit être recherchée comparativement au côté opposé).

Les manifestations radiologiques de cette pathologie sont:
    > une limite floue entre corticale et médullaire (dédifférenciation cortici-médullaire)
    > un aspect défomé, massif de l'os
    > des travées osseuses grossières et d'organisation anarchique
    > une mise à plat des vertèbres
> parfois une zone d'ostéolyse à la jonction avec l'os sain faisant craindre une dégénerescence sarcomateuse (surtout un ostéosarcome).

Les complications de cette maladie sont:
    > les fissures et les fractures (liées aux contraites qui s'appliquent dans la concavité des os déformés)
  > la dégénérescence sarcomateuse (qui doit être suspectée devant l'apparition d'une hypercalcémie, une altération de l'état général, un syndrome inflammatoire, des douleurs non habituelles).
  >  des complications articulaires : la coxarthrose pagétique (le cotyle se déforme sous l'action de la tête fémorale, c'est la protrusion acétabulaire). Une atteinte du col fémoral sera responsable d'une déformation en coxa valga. Plus rarement une arthropathie du genou.
    > des complications neurologies:
        - des céphalées: fréquentes dans les localisations céphaliques
   - une hypoacousie: par compression du nerf auditif par la transformation pagétique que rocher. Une surdité de transmission peut être observée, ainsi qu'une surdité de perception (par transformation pagétique des osselets)
        - des compressions médulaires et radiculaires
        - une impression basilaire, responsable d'une hydrocéphalie à pression normale
         - la compression d'autres nerfs crâniens (lors d'atteinte de la base du crâne)

  > des complications cardio-vasculaires: dans les formes très évoluées on peut noter des insuffisances cardiaques à haut débit.

Voilà, c'est ma correction, je ne vous la garantis pas comme juste à 100%.

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30 novembre 2005

Une petite absence

Je suis désolé pour cette absence qui, malheureusement, va durer un certain temps. Mais mine de rien, les études de médecine ça prend du temps. je reviendrai en post partiel pour vous raconter toutes mes péripéties (et y'en a à dire...).
A bientôt à tous.

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30 octobre 2005

Aux urgences...

De garde aux urgences, nous recevons un patient d'un certain âge (un homme). Cet homme arrive car il a une bouteille de gaz a briquet enfoncé dans l'anus (complétement rentré d'ailleurs).

Le souci: on ne peut retirer cette bouteille en tirant, car le bouchon est à l'intérieur (ce qui risquerait de décapuchonner la bouteille et de déchirer la paroi).

Le médecin glane des informations pour savoir comment cela a pu arriver. Le patient, lui répond alors tout simplement:
    -"J'ai mes petites habitudes".

Tu parles d'une habitude!...

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En gynéco

Une femme serait venue aux urgences gynécologiques (avec son mari), car légérement éméchés ils auraient quelque peu "joué" et ont malheureusement laissé la moitié d'une brosse à dents de la vagin de la femme...

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Ca marche pas bien comme ça

En stage avec un 3ème année, je lui apprends à faire un examen clinique complet, ce qui ne manque pas d'ennuyer le patient qui préférerait que ça aille plus vite.
Après avoir examiné quasiment tous les systèmes (cardio-vasculaire, pleuro-pulmonaire...), nous passons à l'examen neurologique. Le stagiaire, sûr de lui quant à son examen neuro, s'empresse de taper, d'effleurer... le patient. Arrive alors la recherche du Babinsky:
    - Le stagiaire se saisit de mon marteau, utilise le côté pointu utile pour les RCP et fait un magistrale RCP. Seul problème, un RCP ça se fait à la plante du pied et pas sur le dos du pied... (et c'est encore mieu quand on enlève les chaussettes...)

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Testicules en éthiopie

Lors d'un de mes stages aux urgences, j'examine un petit garçon de 4 ans qui vient pour une possible fracture des deux os de l'avant bras.
Comme tout bon externe, je demande les antécédents à la mère de l'enfant (familiaux, médicaux, chirurgicaux). La mère me répond alors, sur les antécédents de son enfant:
    -"Il a été opéré quand il était petit car il avait les testicules en éthiopie".
Mort de rire....

Je pense qu'elle voulait dire une testicule ectopique...

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29 octobre 2005

Le cursus de médecine

Les études de médecine se divisent en 3 grands cycles:

    - le premier cycle ou PCEM se fait en 2 ans. La première année, la PCEM1 (plus communément appelé P1), est sanctionnée à son terme par un concours (regroupant les professions de médecin, chirurgien dentiste, sage-femmes, kiné). Un certain nombre d'étudiants sont admis dans chaque spécialité selon le numérus clausus (par exemple les 100 premiers ont médecine, les 20 suivants dentaire...).
La deuxième année (PCEM2 ou P2) commence par un stage infirmier de 1 mois en hôpital. Cette année est surtout centrée sur l'apprentissage de la médecine de base (notament le vocabulaire)

    - le deuxième cycle (DCEM) va de la 3ème à la 6ème année (DCEM1 à DCEM4). L'apprentissage tend plus vers la médecine, l'étudiant commence à aller en stage le matin à l'hôpital. EN 4ème année (DCEM2), il devient externe. Il doit valider 36 gardes en 3 ans et commence à être payé (une fortune!!! 100 euros en D2, 200 en D3 et 210 en D4 avec une prime de 20 euros pour chaque garde).
A la fin de la 6ème année, les externes passent un concours national (ECN). Selon leur classement, ils choisissent leur ville et leur spécialité.

  - le troisième cycle est uniquement hospitalier et dure de 4 à 5 ans selon les spés. Durant cette période, l'interne commence à gagner sa vie (le salaire varie en fonction du nombre d'années faites).  A la fin de son internat, l'interne passe une thèse de docteur en médecine (ça fait plaisir!!!!).

    - il est alors possible de faire 2 ans d'assistanat dans les hôpitaux, puis d'envisager une carrière hospitalière en passant le concours de PH (praticien hospitalier), soit dans un CHU, soit dans un CH normal. Dans un CHU les médecins peuvent espérer atteindre la plus haute fonction: PU-PH (professeur des universités, praticien hospitalier).

Les études de médecine sont donc longues, et en plus il y'a des concours tout le temps (même une fois médecin lorsque l'on veut faire de l'hospitalier).

Il faut dire qu'en plus, les médecins ont une obligation de formation continue. Même une fois les études finies, il faut continuer à se former...

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A propos de la falcuhe

Vous avez déjà tous entendu parler de la faluche. La falcuche est le chapeau que porte bon nombre d'étudiants (pas seulement en médecine, mais dans beaucoup de facs).

La faluche est le reflet de l'étudiant, de sa vie, de son cursus universitaire. Son port est codifiée. En médecine, on peut être faluché à partir de la 2ème année.

Pour pouvoir avoir une faluche, il faut passer par un faluchage. Rite durant lequel le Grand Maitre de la Faluche,  assisté de son Grand Chambelan, faluche les nouveaux étudiants (après quelques péripéties) et après avoir prêté serment.

Chaque étudiant qui soouhaite se faire falucher doit avoir un parrain/marraine déjà falucheé. La faluche est reçue vierge et chaque étudiant doit la coudre lui-même (personne à part lui ne doit la coudre sous peine de sanctions..).

Le faluche récapitule l'année de l'étudiant (par un nombre d'étoiles), l'année de son bac et sa spécialité, les couleurs de la fac, son appartenance à une association étudiante, les couleurs de sa ville, ses passions... Certains insignes sont décernés par le Grand Maitre (minutie dans le labeur corporatiste, insulte à Grand Maitre..)

La faluche est personnelle et ne doit pas être portée par un autre étudiant (sous peine là encore de sanctions...).

Voilà, vous savez donc ce qu'est une falcuhe, et contrairement à certaines idées reçues, ce n'est pas lié à son taux d'alccolisme ou à sa capacité à être un bon drageur...

Posté par chatdoc à 15:35 - - Commentaires [4] - Permalien [#]