De garde aux urgences

Un petit cas clinique que nous avons eu en exam, je vous donnerai mon avis (avec mes simples connaissances de D2..)

De garde aux urgences, vous recevez Mme X, agée de 25 ans, sans antécédents importants. Elle a chuté en faisant du ski selon un mécanisme de valgus-flexion-rotation externe. Elle perçoit une douleur aiguë intra-articulaire, avec sensation de claquement sec et gonflement immédiat.

1. Quelle lésion ou quelles association lésionnelle suspectez vous?
Donnez les arguments cliniques et paracliniques orientant votre diagnostic (ainsi que la prise en charge en  aiguë et à distance du traumatisme).

2.Quelles sont les bases du traitement pour cette patiente (dans les grandes lignes)?

3. A 40 ans, la patiente présente une sciatique de type L5 et elle a déjà bénéficié de deux examens complémentaires d'imagerie. Décrivez les signes fonctionnels de cette affection, les donnes de l'examen clinique et les résultats attendus par les deux examens d'imagerie (noms, résultats).

4. A 65 ans, la patiente devenue sourd, présente des douleurs lombaires et des membres. Elle dispose de radiographies montrant :
    - une dédifférenciation cortico-médullaire
    - des déformations osseuses fémorales (à concavité antéro-externe)
    - une trabéculation grossière et anarchique des travées osseuses
    - des zones d'ostéolyse
    - une mise à plat des vertèbres
Décrivez les données cliniques générales de cette affection ainsi que ses différentes complications (en les citant simplement).


A mon avis:
1. Vu le mécanisme lésionnel (valgus-flexion-rotation externe), on peut suspecter une triade malheureuse de Trillat, à savoir une atteinte du ménisque interne, du ligament latéral interne (LLI) du ligament croisé antérieur. Le gonflement immédiat peut faire suspecter une épanchement sanguin intra articulaire.

En aiguë, on fera des radios F+P (éventuellement 3/4). Le genou étant certainement douloureux, on fera un ponction évacuatrice de l'épanchement à visée antalgique. On immobilise le genou pendant 15 jours, prescription d'antalgiques, d'anticoagulant à dose isocoagulante (prévention de la phlébite), on revoit le patient à distance du traumatisme (15 jours après).

Face à un genou non douloureux, on recherchera 2 signes en particulier:
    - une laxité (témoignant de l'atteinte du pivot central)
    - une insatbilité

La clinique recherchera donc:
  - un tiroir antérieur en avec flexion de 10° du genou (signe de Trillat Lachman). L'examen doit être comparatif (rechercher un tiroir antérieur du côté sain qui pourrait être physiologique, mais dont l'arrêt serait dur)
    - une instabilité par 2 tests:
      > le pivot shift test ou test de Mac Intosh:le genou est en varus rotation interne. On réalise une extension sur un genou en flexion afin de rechercher un ressaut de réduction
        > le reverse pivot shift test ou Jerk test: le genou est en flexion valgus rotation interne, on recherche un ressaut de luxation lors de l'extension du genou

On pourra éventuellement rechercher un baillement interne lors de la rotation externe à la recherche du lésion du LLI. Différentes manoeuvres (Mac Burray, Grinding test d'Aplley, le cri méniscal de Oudard...) pourront être faites pour rechercher une atteinte méniscale (NB: le cas clinique était plutot orienté sur une atteinte du LCA).

Sur le plan paraclinique on pourra demander:
  > radiogrphie de profil dynamique avec flexion du genou à 20°, poids fixe sur la cuisse de 9kg, à la recherce d'un tiroir antérieur du compartiment interne ou externe
      > radiographie dynamique de face à la recherche d'une instabilité

Eventuellement une IRM pour rechercher une atteinte méniscale.

2. Cette patiente étant jeune, probablement sportive, et vu les lésions supectées, on lui proposera un traitement chirurgical pour reconstruction ligamentaire par autoplastie (utilisation du tendon du semi-tendineux ou du semi-membraneux). La chirurgie permettra de traiter les éventulles lésions associés (notament du ménisque). Aprés une immobilisation, une rééducation proprioceptive devra être entamée.
Ce traitement a pour but d'éviter les complications:
    - instabilité
    - algoneurodystrophie
    - arthrose
    - hydarthrose récidivante
    - douleur résiduelle

3. Les signes fonctionnels de cette affection sont:
  > des lombalgies (le plus souvent) irradiant (dans le cas où L5 est touchée) dans la fesse, la face postéro-externe de la cuisse, la fasse externe du genou, la face externe de la jambe, la face etxterne de la malléole latérale (ou en rétro-malléolaire) pour se terminer à la face dorsale du pied en regard de l'halux (ou des 2 ou 3 premiers orteils).

L'examen clinique peut objectiver:
      > une flexion du tronc controlatéral à la lésion
  > un signe de Lasègue (douleur reproduite lors de la flexion de la cuisse sur le tronc, jambe tendue, patient en décubitus dorsal)
      > un signe de la sonnette (douleur reproduite lors de la palpation des épineuses correspondantes)
      > une impossibilité à marcher sur les talons
      > un signe de Schöber
Cet examen doit rechercher des signes de gravité:
      > une sciatique hyperalgique (rendue benigne par l'utilisation d'antalgiques)
    > une sciatique paralysante (l'examen doit rechercher des déficits sensitifs et moteurs dans les territoires d'innervation de L5
      > une association avec un sydrome de la queue de cheval (troubles sphinctériens notament), qui est une urgence neuro-chirurgicale.

Les 2 examens paracliniques que l'on peut demander:
    > un scanner, qui permet de voir la cause de la sciatique
    > une IRM pour les structures nerveuses et ostéo-articulaires associées
    > éventuellement une saccoradiculographie (en cas de négativité des 2 examens précédants).

4. Vu les données cliniques, on peut suspecter une maladie de Paget (révélée par une des ses complications, la surdité; mais aussi les douleurs).
La maladie de Paget est une ostéodystrophie benigne. Elle se caractérise notament par les douleurs, douleurs osseuses qui sont permanentes, accentuées par l'effort. Ces douleurs doivent faire suspecter une complication de la maladie de Paget.
On peut observer des déformations osseuses, mais qui sont plus tradives (leontiasis ossea, déformation tibiale, déformation du fémur à concavité antéro-externe, front olympien...).
Une chaleur loale des téguments au contact d'une lésion pagétique superficielle peut être retrouvée (elle doit être recherchée comparativement au côté opposé).

Les manifestations radiologiques de cette pathologie sont:
    > une limite floue entre corticale et médullaire (dédifférenciation cortici-médullaire)
    > un aspect défomé, massif de l'os
    > des travées osseuses grossières et d'organisation anarchique
    > une mise à plat des vertèbres
> parfois une zone d'ostéolyse à la jonction avec l'os sain faisant craindre une dégénerescence sarcomateuse (surtout un ostéosarcome).

Les complications de cette maladie sont:
    > les fissures et les fractures (liées aux contraites qui s'appliquent dans la concavité des os déformés)
  > la dégénérescence sarcomateuse (qui doit être suspectée devant l'apparition d'une hypercalcémie, une altération de l'état général, un syndrome inflammatoire, des douleurs non habituelles).
  >  des complications articulaires : la coxarthrose pagétique (le cotyle se déforme sous l'action de la tête fémorale, c'est la protrusion acétabulaire). Une atteinte du col fémoral sera responsable d'une déformation en coxa valga. Plus rarement une arthropathie du genou.
    > des complications neurologies:
        - des céphalées: fréquentes dans les localisations céphaliques
   - une hypoacousie: par compression du nerf auditif par la transformation pagétique que rocher. Une surdité de transmission peut être observée, ainsi qu'une surdité de perception (par transformation pagétique des osselets)
        - des compressions médulaires et radiculaires
        - une impression basilaire, responsable d'une hydrocéphalie à pression normale
         - la compression d'autres nerfs crâniens (lors d'atteinte de la base du crâne)

  > des complications cardio-vasculaires: dans les formes très évoluées on peut noter des insuffisances cardiaques à haut débit.

Voilà, c'est ma correction, je ne vous la garantis pas comme juste à 100%.