29 décembre 2005

Un peu d'ORL

M. C, 58 ans, est victime d'un accident de la voie publique avec traumatisme crânien et perte de connaissance. A l'arrivée à l'hôpital, alors que la patient est dans le coma, est constatée une otorragie et il semble y avoir une paralyse faciale unilatérale.

1. Quels sont les signes cliniques permettant d'affirmer la paralyse faciale?

Au réveil de la patiente, on constate que la paralysie faciale périphérique est bien complète et présente.

2. Quel est le diagnostic étiologique de cette paralysie faciale, et quels sont les examens permettant de situer le niveau anatomique de la lésion du nerf facial?

3. Quels sont les examens à pratiquer dans ce cas?

4. Quel traitement immédiat faut il entreprendre et quel traitement à distance peut on proposer en cas de non récupération?

1. La patiente étant dans le coma, on objectivera la paralysie faciale par:
    - une hypotonie totale homolatérale à la lésion:
        > disparition des rides de front
        > abaissement du sourcil
        > élargissement de l'angle palpébral
        > disparition du sillon naso-génien
        > abaissement de la commissure labiale
    - du côté controlatéral, les traits apparaissent plus tirés.

Au réveil on pourra rechercher:
    - un signe de Charles Bell : si l'occlusion palpébral est incomplète, on observe le globe occulaire qui se porte en haut et en dehors
     - un signe de Souques: les cils apparaissent plus long du côté lésé lors de la fermeture des yeux
    - le signe du paucier de Babinsky: lorsque le patient essaie d'abaisser la lèvre infèrieure, on observe le paucier controlatéral qui se contracte
     - une absence de dissociation automatico-volontaire: les réflexes (clignement des yeux à la menace...) sont aussi abolis (à la diférence de la paralysie faciale centrale où il existe une dissociation automatico-volontaire, de plus la paralysie est à prédominance distale)

2. Le diagnosctic étiologique le plus probable, vu le contexte, est une fracture du rocher (partie pétreuse de l'os temporal), avec compression ou section du nerf facial.
3 examens sont utiles pour situer le niveau lésionnel:
    - le test de Shirmer: qui recherche une lésion en amont du nerf du grand pétreux en étudiant la secrétion lacrymale
   - le test de Blatte: qui étudie la secrétion salivaire et recherche une lésion en amont de la corde du tympan
     - le réflexe stapédien: qui recherche une lésion en amont du nerf du muscle de l'étrier.

3. Devant cette paralysie faciale, on pourra pratiquer:
    - un testing musculaire pour coter le déficit
    - un scanner cérébral pour confirmer le diagnosti de fracture du rocher
    - un examen neurologique complet à la recherche de signes de focalisations
    - des tests acoumétrique et audiométriques pour rechercher une surdité éventuelle

4. Le traitement immédiat est chirurgical par levée de la compression du nerf facial par le rocher et éventuellement par une suture de celui ci.
S'il n'existe pas de récupération à distance, on pourra proposer:
    - une anastomose entre nerf facial et grand hypoglosse
    - utilisation du masseter inervé par le trijumeau
    - retendre les muscles innervés par le nerf facial.

Voilà, je me répète, mais ce n'est que mon avis. Si vous avez des commentaires faites m'en part.

Posté par chatdoc à 10:42 - - Commentaires [0] - Permalien [#]


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